건강보험 급여와 비급여를 알려드립니다.

급여와 비급여는 병원에서 진료를 받을 때 발생하는 비용 항목을 구분하는 중요한 기준입니다.

간단히 말해, 급여는 건강보험이 적용되는 항목이고, 비급여는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담해야 하는 항목입니다.

좀 더 자세히 설명하면 다음과 같습니다.

 

1. 급여 (건강보험 적용)

• 정의: 질병, 부상 등을 치료하기 위해 필수적인 의료 서비스로서, 국민건강보험의 혜택이 적용되는 항목입니다. 즉, 진료비의 일부를 건강보험공단에서 부담하고, 나머지를 환자가 본인부담금으로 납부합니다.

 

• 특징:
  • 본인부담률: 환자가 부담하는 비율은 의료기관의 종류 (의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원) 및 입원/외래 여부에 따라 다릅니다. 일반적으로 동네 의원급에서는 본인부담률이 낮고, 상급종합병원으로 갈수록 높아집니다.
  • 전액 본인부담: 예외적으로 급여 항목임에도 불구하고 건강보험 혜택을 받지 못하고 환자가 전액 부담하는 경우가 있습니다. 예를 들어, 1차 의료기관의 진료 의뢰 없이 바로 상급종합병원에서 진료를 받거나, 응급 상황이 아닌데 응급실을 이용하는 경우 등이 해당됩니다.
• 주요 급여 항목 예시:
  • 진찰료, 입원료
  • 기본적인 검사비 (혈액 검사, 소변 검사, X-ray 등)
  • 처방 약 (대부분의 치료 목적 약)
  • 수술, 처치 등 기본적인 치료 행위
  • 물리치료 (일부 항목)
  • CT, MRI (일정 기준 하에)

2. 비급여 (건강보험 미적용)

• 정의: 질병 치료와 직접적인 관련이 적거나, 건강보험 정책상 보장하기 어려운 의료 서비스 항목입니다. 따라서 진료비 전액을 환자가 부담해야 합니다.

 

• 특징:
  • 병원마다 가격 상이: 비급여 항목의 가격은 의료기관이 자체적으로 결정하므로, 같은 종류의 의료 서비스라도 병원마다 비용 차이가 클 수 있습니다.
  • 실손보험 적용 가능: 일부 비급여 항목은 가입한 실손의료보험을 통해 보장받을 수 있습니다.
  • 사전 설명 의무: 의료기관은 비급여 진료를 시행하기 전에 환자 또는 보호자에게 해당 항목, 필요성, 비용 등을 자세히 설명해야 합니다 (단, 응급 상황 제외).
• 주요 비급여 항목 예시:
  • 시력교정술 (라식, 라섹)
  • 미용 목적의 성형 수술
  • 치과 보철 (임플란트, 크라운 등 일부)
  • 상급 병실 입원료 (1인실, 특실 등)
  • 선택 진료비 (특정 의사 선택 시)
  • 도수치료 (일부 항목)
  • 영양 주사, 비타민 주사 등 (치료 목적 외)
  • 일반 진단서 발급 비용
  • 건강검진 (일부 항목)

요약 비교:

구분급여 (건강보험 적용)비급여 (건강보험 미적용)

정의	필수적인 치료 목적 의료 서비스	치료와 직접 관련 적거나 정책상 보장 어려운 의료 서비스
비용 부담	일부 본인 부담 (병원 종류, 입원/외래 따라 다름)	환자 전액 부담
가격	국가에서 기준 관리	병원마다 상이
실손보험	일부 항목 제한적 적용	일부 항목 적용 가능
예시	진찰료, 기본 검사, 처방 약, 기본적인 수술/처치, 일부 CT/MRI	시력교정술, 미용 성형, 일부 치과 보철, 상급 병실료, 도수치료 등

 

진료비 영수증을 확인하시면 '급여'와 '비급여' 항목이 구분되어 표시되므로, 이를 통해 본인이 부담하는 비용이 어떤 항목에 해당하는지 알 수 있습니다. 다음글에서는 임의 비급여에 대해 다루겠습니다.